河北省社会保障卡申领登记表（外国参保人员）
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| 单位编号： | 单位名称： | |||
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照 片 |
个 人 资 料 | 资 料 更 正 栏 | ||
| 证件名称 | ||||
| 证件号码 | ||||
| 姓 名 | ||||
| 国 籍 | ||||
| 性 别 | ||||
| 民 族 | ||||
| 2寸白底彩照 | 出生日期（公历，详见说明） | |||
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特殊人群标志 （只填写编码） |
联系电话 | （含区号） 手机： | ||
| 通讯地址 | ||||
| 申领人签名： 年 月 日 | ||||
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身份证复印件 身份证复印件 正面粘贴处 背面粘贴处 （不得超出本框） （不得超出本框） |
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说明： 1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。 2.申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在资料更正栏进行更正，并补充未打印的个人资料。 3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色相片，并粘贴于相片框内。 4.据组通字[2006]41号文，出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。 5.特殊人群标志编码：A离退休人员 B失业人员C伤残人员 D低保人员 6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。 7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址 8.确认无误，由申领人签上名字和日期。 9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。 |
经审核，以上资料真实无误 （单位盖章确认） 审核人：（签章） |
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